H
Easy Hemoba
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Unidade / Data / Hora
Hospital / Unidade
Telefone
Data (dd/mm/aaaa)
Hora
Identificação do Paciente
Nome completo *
CPF *
Nome social
Nome da genitora
Unidade / Setor *
Leito
Prontuário *
Cartão SUS
Convênio
Endereço
Logradouro
Número
Bairro
CEP
UF
UF
▼
Município
Cód. IBGE
Cód. Etnia
Dados Clínicos
Data nascimento * (dd/mm/aaaa)
Sexo
M
▼
Peso (kg)
Raça/Cor
Selecionar
▼
Ht (%)
Hb (g/dL)
Plaquetas
TP
TTPA
Diagnóstico *
Indicação transfusional *
Fenotipagem (antígenos negativos)
Antecedentes
Reação transfusional prévia
Não
Sim
Antecedente transfusional
Não
Sim
Antecedente obstétrico
Não
Sim
Hemocomponentes Solicitados *
Concentrado de Hemácias (CH)
Plasma Fresco Congelado (PFC)
Concentrado de Plaquetas
Crioprecipitado
Modalidade
Modalidade de transfusão
Programada
Rotina
Urgência
Emergência
Médico Solicitante
Nome do médico *
CRM *
Telefone
Observação
Observações
Gerar Solicitação HEMOBA (.docx)